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重磅！3年過渡期，將更多門診費用納入醫(yī)保報銷！

發(fā)布時間：2021-03-18

國務院總理李克強4月7日主持召開國務院常務會議，會議確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負擔。

會議指出，我國新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網，對減輕群眾就醫(yī)負擔、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷。

下一步要深化醫(yī)改，增強職工基本醫(yī)保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫(yī)保報銷，進一步減輕患者負擔。

會議確定，一是逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。

二是改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)實施此項改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

三是拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔費用。

四是加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，完善稽核、內控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

會議強調，各省級政府可設置三年左右過渡期，逐步有序實現(xiàn)改革目標。會議同時要求，要同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的門診統(tǒng)籌并逐步提高保障水平。

門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎？權威解讀來了

近期，國家醫(yī)療保障局就推進門診共濟保障、改革個人賬戶的文件稿公開向社會征求意見。其中，不少涉及人民群眾切身利益的改革舉措，引發(fā)社會熱議。

門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎，是年輕人的錢給老年人用了嗎？調整個人賬戶使用范圍是否會影響零售藥店的發(fā)展？就這些熱點問題，記者采訪了醫(yī)保專家和業(yè)內人士。

熱點一：改革是因為統(tǒng)籌基金沒錢了？

職工醫(yī)保門診共濟保障改革簡單地說，就是職工醫(yī)保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現(xiàn)在是通過“共濟保障”，也就是統(tǒng)籌來報銷。

有觀點認為，改革是因為統(tǒng)籌基金沒錢了，所以用個人賬戶的錢“補窟窿”。對此，中國社會科學院經濟研究所研究員王震說，這個觀點是對我國職工醫(yī)保基金的收支狀況不清楚所致。

數據顯示，2019年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年收入9279億元，當年支出7939億元。也就是說，在不動用累計結余的情況下，統(tǒng)籌基金完全可以實現(xiàn)當年的收支平衡。所以，補統(tǒng)籌基金的“窟窿”這一點并不成立。

王震說，將門診保障的方式改為互助共濟、統(tǒng)籌報銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫(yī)保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。

熱點二：為啥要動個人賬戶的“錢”？

變成統(tǒng)籌保障之后，一個明顯的變化是原來從統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統(tǒng)籌基金共濟使用。由此，一些觀點認為這是“自己的錢給別人用、年輕人的錢給老年人用”。

這里需要了解“共濟”的含義。它是保險的本質，也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起，給發(fā)生風險事件（疾病）的人用，共同抵御疾病風險。試想一下，當人們發(fā)生大病，但個人賬戶不足支付時，誰來幫你？誰又能保證年輕時就一定不發(fā)生大病，年老多病時積存的個人賬戶資金一定能夠支付得起大病費用？

王震說，從保險的角度，不能說自己繳了費但用不上就是“吃虧”。因為保險本就是應對不確定性帶來的風險。當然，個人完全可以用自己的收入和積蓄來支付疾病費用，那也就沒有“醫(yī)療保險”一說了。但不論是歷史還是現(xiàn)實，我們看到的是完全依靠個人應對疾病風險是不靠譜的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共濟”的制度化保障。

熱點三：門診統(tǒng)籌能否真正減輕個人負擔？

作為參保人，門診就醫(yī)擬納入統(tǒng)籌保障后，最直接的好處是待遇提升了，原來不能報銷的現(xiàn)在能報銷了。但也有一種擔心的聲音，門診統(tǒng)籌后，一些藥品需要到醫(yī)院開具才能報銷，從而導致原來大量在藥店就可以解決問題集中到醫(yī)院，增加醫(yī)院負擔和個人醫(yī)療費用的支出。

王震解釋說，且不說門診待遇的提升能否抵消這種所謂“醫(yī)療費用的增加”，就從臨床安全性以及患者的就醫(yī)行為來看，在沒有改革之前該去醫(yī)院的也得去醫(yī)院，在改革之后不該去醫(yī)院的也沒有必要去。

更何況，改革并沒有取消個人賬戶。“原來在藥店可以購買的藥品仍然可以在藥店購買，原來個人賬戶該怎么用還是可以怎么用。所以說，個人負擔不會增加。”王震表示。

熱點四：改革后是否影響定點零售藥店經營收入？

改革前，個人賬戶的使用渠道中，零售藥店占了較高比例。一個觀點認為，本次改革縮減了個人賬戶，零售藥店客流將減少，營業(yè)收入可能下降，甚至影響藥店的發(fā)展。

對此，一位業(yè)內人士分析說，2019年，職工醫(yī)保個人賬戶總收入5840.34億元，支出4724.48億元。其中，在藥店購藥費用2029.42億元，占支出總額的42.96%。改革后，個人賬戶每年還有近4000億元的收入，再加上累計結存的8426億元，應該說個人賬戶還有非常大的一塊規(guī)模，足以滿足參保人在藥店的購藥需求。

他表示，門診統(tǒng)籌制度的進一步建立健全，意味著慢病保障功能得到強化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進一步擴大，意味著零售藥店新一輪發(fā)展機遇即將到來。浙江在這方面就提供了良好的范本。

此次改革還擬拓寬個人賬戶的使用范圍——從只能個人支付拓寬到了配偶、子女、父母等家庭成員；從只能用于藥品支付拓寬至醫(yī)療耗材、醫(yī)療器械等。“這也將進一步增加個人賬戶在藥店的使用，使得藥店在門診費用保障方面的分量更重。”王震說。

以往，體育健身、養(yǎng)生保健品等產品在藥店收入中占了相當一部分比重。此次改革擬明確個人賬戶的資金不能用于這類非治療性的產品。醫(yī)保管理人士表示，醫(yī)保資金的使用是有法律規(guī)定的明確范圍的，非治療性產品本就不應出現(xiàn)在醫(yī)保資金的支付范圍內，不能因為這些違規(guī)使用醫(yī)保資金的行為“原先有”就要繼續(xù)延續(xù)下去。

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